Il trattamento delle lesioni della cartilagine articolare e dell'osteoartrosi rappresenta una delle sfide più complesse e affascinanti dell'ortopedia moderna.
Se un tempo le opzioni erano limitate a farmaci antinfiammatori e, infine, alla chirurgia protesica, oggi il panorama terapeutico si è arricchito di soluzioni innovative che mirano non solo a gestire i sintomi, ma anche a promuovere la guarigione e la rigenerazione tissutale. In questo articolo, analizzeremo in dettaglio quattro delle più importanti terapie oggi disponibili, suddividendole in due categorie principali: le terapie ambulatoriali, focalizzate sul controllo dei sintomi e sul miglioramento dell'ambiente articolare, e le terapie rigenerative chirurgiche, che mirano a una vera e propria ricostruzione del tessuto danneggiato.
Esamineremo le evidenze scientifiche più recenti per ciascuna opzione, per offrire una guida chiara e basata sui dati.
Terapie Ambulatoriali: Gestire il Dolore e Migliorare la Funzione:
Questi trattamenti vengono eseguiti in ambulatorio, non richiedono un ricovero e hanno come obiettivo principale la riduzione del dolore e il miglioramento della funzionalità articolare, agendo sull'ambiente biologico e meccanico del ginocchio.
Viscosupplementazione con Acido Ialuronico (HA):
La viscosupplementazione si basa sull'iniezione intra-articolare di acido ialuronico, una sostanza naturalmente presente nel liquido sinoviale che conferisce a quest'ultimo le sue proprietà viscoelastiche, agendo come lubrificante e ammortizzatore. L'obiettivo è ripristinare le normali proprietà del liquido sinoviale, riducendo l'attrito e il dolore.
Evidenze Scientifiche:
L'efficacia della viscosupplementazione è da tempo oggetto di un acceso dibattito scientifico. Una recente e imponente revisione sistematica con meta-analisi pubblicata sul prestigioso British Medical Journal (BMJ) nel ha analizzato studi randomizzati controllati per un totale di 21.163 pazienti.
Le conclusioni sono state nette:
Forte evidenza conclusiva indica che la viscosupplementazione porta a una piccola riduzione del dolore da osteoartrosi del ginocchio rispetto al placebo, ma la differenza è inferiore alla differenza minima clinicamente importante tra i gruppi. Forte evidenza conclusiva indica anche che la viscosuppomenazione è associata a un aumentato rischio di eventi avversi gravi rispetto al placebo.
Lo studio ha rilevato che, sebbene statisticamente superiore al placebo, la riduzione del dolore ottenuta con l'acido ialuronico è clinicamente irrilevante.
Inoltre, la Trial Sequential Analysis ha mostrato che già dal esistevano prove sufficienti per affermare l'equivalenza clinica tra acido ialuronico e placebo .
Altri studi confermano un sollievo dal dolore moderato e temporaneo, con una durata che varia da 3 a 12 mesi.
Plasma Ricco di Piastrine (PRP):
Il PRP è un concentrato di piastrine ottenuto dalla centrifugazione del sangue autologo del paziente. Le piastrine sono ricche di fattori di crescita che, una volta iniettati nell'articolazione, possono stimolare i processi di riparazione, modulare l'infiammazione e ridurre il dolore. A differenza dell'acido ialuronico, il PRP agisce a livello biologico, cercando di modificare l'ambiente catabolico dell'articolazione artrosica.
Evidenze Scientifiche:
Le evidenze a supporto del PRP sono in crescita e generalmente più positive rispetto a quelle sull'acido ialuronico. Una meta-analisi del ha concluso che il PRP offre miglioramenti clinicamente rilevanti nella funzione e un sollievo dal dolore a 1,3,6 e 12 mesi di follow-up . Un'altra recente meta-analisi ha dimostrato che la combinazione di PRP e acido ialuronico (HA) è sicura e produce risultati migliori in termini di sollievo dal dolore e miglioramento funzionale rispetto alle singole terapie.
Studi di alto livello, come un trial randomizzato pubblicato su JAMA nel , hanno tuttavia mostrato risultati più contrastanti, non evidenziando differenze significative tra PRP e placebo a mesi .
Questa variabilità nei risultati può essere attribuita alle differenze nei protocolli di preparazione del PRP, alla concentrazione piastrinica e alla popolazione di pazienti studiata.
Nonostante ciò, la tendenza generale della letteratura scientifica suggerisce che il PRP sia un'opzione terapeutica promettente, con un profilo di sicurezza favorevole e un potenziale biologico superiore alla semplice viscosupplementazione.
Terapie Rigenerative Chirurgiche: Ricostruire la Cartilagine:
Forte evidenza conclusiva indica che la viscosupplementazione porta a una piccola riduzione del dolore da osteoartrosi del ginocchio rispetto al placebo, ma la differenza è inferiore alla differenza minima clinicamente importante tra i gruppi.
Forte evidenza conclusiva indica anche che la viscosuppomenazione è associata a un aumentato rischio di eventi avversi gravi rispetto al placebo." Quando il danno cartilagineo è più esteso e focale, le terapie ambulatoriali potrebbero non essere sufficienti.
In questi casi, si ricorre a tecniche chirurgiche one-step (eseguite in un unico intervento) che mirano a rigenerare un tessuto il più possibile simile alla cartilagine ialina originale.
AutoCart™ (Impianto di Cartilagine Autologa Minced)
La tecnica AutoCart™ è una procedura innovativa che prevede il prelievo di una piccola quantità di cartilagine sana dal paziente stesso, la sua frammentazione (mincing) in piccoli pezzi e l'immediato impianto nella lesione cartilaginea.
I frammenti di cartilagine vengono stabilizzati utilizzando un gel biologico creato con il PRP e la trombina del paziente. Questa tecnica sfrutta la capacità dei condrociti presenti nei frammenti di migrare e produrre nuova matrice cartilaginea.
Evidenze Scientifiche:
Gli studi sulla tecnica AutoCart™ e su procedure simili di impianto di cartilagine minced mostrano risultati clinici e radiologici molto promettenti. Uno studio del ha riportato risultati soddisfacenti a anni dall'impianto . Dati forniti dal produttore indicano miglioramenti significativi in tutte le principali scale di valutazione del dolore e della funzione (VAS, KOOS) . La letteratura scientifica supporta l'efficacia delle tecniche di cartilagine minced, evidenziando una riduzione del dolore e un miglioramento della funzione a lungo termine (fino a anni) La combinazione con il PRP sembra inoltre migliorare i risultati clinici e radiologici precoci . Il grande vantaggio di questa tecnica è la sua natura completamente autologa e la possibilità di essere eseguita in un unico tempo chirurgico
Hyalofast® (Scaffold a base di Acido Ialuronico):
Hyalofast® è uno scaffold (impalcatura) biodegradabile composto interamente da acido ialuronico. Viene utilizzato in un'unica procedura chirurgica per trattare le lesioni cartilaginee. Lo scaffold viene posizionato a coprire la lesione, dopo aver eseguito delle microfratture o aver introdotto un concentrato di midollo osseo (BMAC). La sua funzione è quella di trattenere le cellule staminali mesenchimali provenienti dal midollo osseo, creando un ambiente ideale per la loro differenziazione in condrociti e la formazione di nuovo tessuto cartilagineo.
Evidenze Scientifiche:
L'uso di scaffold a base di acido ialuronico come Hyalofast® è supportato da numerose evidenze scientifiche. Una revisione sistematica del ha mostrato che, in combinazione con microfratture o BMAC, Hyalofast® porta a miglioramenti comparabili nel dolore e nella funzione . Studi clinici hanno dimostrato miglioramenti statisticamente significativi nella qualità di vita e una riduzione del dolore, permettendo anche ad atleti professionisti un rapido ritorno all'attività sportiva . Uno studio fondamentale di Gobbi et al. () ha dimostrato che la riparazione con uno scaffold a base di acido ialuronico e BMAC produce risultati clinici migliori e un tessuto di riparazione più simile alla cartilagine ialina rispetto alle sole microfratture . L'efficacia di questa tecnica risiede nella sua capacità di creare un ambiente tridimensionale che guida la rigenerazione tissutale in modo ordinato e funzionale.
Tabella Comparativa delle Terapie:
Non Tutte le Infiltrazioni (e le Terapie) sono Uguali L'analisi delle evidenze scientifiche ci mostra un quadro chiaro:
il mondo delle terapie per la cartilagine è eterogeneo e in rapida evoluzione. Non possiamo più parlare genericamente di "infiltrazioni", ma dobbiamo distinguere tra approcci con meccanismi d'azione, obiettivi ed efficacia molto diversi.
• La viscosupplementazione con acido ialuronico, un tempo cardine del trattamento conservativo, oggi mostra un'efficacia clinicamente irrilevante e un profilo di sicurezza non ottimale, secondo le evidenze più recenti e di alta qualità .
• Il PRP si posiziona come un'opzione ambulatoriale biologicamente attiva, con un solido razionale scientifico e un numero crescente di studi che ne supportano l'efficacia nel controllo del dolore e nel miglioramento della funzione, superando l'acido ialuronico.
• Le terapie rigenerative chirurgiche come AutoCart™ e Hyalofast® rappresentano la frontiera più avanzata per il trattamento delle lesioni cartilaginee focali. Entrambe le tecniche, eseguite in un unico tempo chirurgico, hanno dimostrato di poter rigenerare un tessuto di alta qualità, con risultati clinici duraturi. La scelta della terapia più appropriata non può essere standardizzata, ma deve essere personalizzata in base al tipo e alla dimensione della lesione, all'età del paziente, alle sue richieste funzionali e alle sue aspettative. Un'attenta valutazione clinica e una profonda conoscenza delle evidenze scientifiche sono fondamentali per guidare il paziente verso il percorso terapeutico più efficace e sicuro.
Riferimenti:
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Dr. Vito Lavanga Chirurgo Ortopedico
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